Huisartsenpraktijk Van den Boom is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Spoednummer:
0478-641202 keuze 1
Spoednummer: 0478-641202 keuze 1
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt zich inschrijven bij deze apotheekhoudende huisarts. Voor ieder gezinslid dient u een apart fomrulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u overstapt van huisarts, meldt dit dan altijd bij uw oude huisartsenpraktijk! Wij mogen uw inschrijving pas nadien verwerken.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

























Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.